心房細動を勉強した⑤

 続きを書いていきます。

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【ジギタリスがレートコントロールに向かない条件】

①腎機能低下例には使いにくい

②効果発現に６時間程度必要とし速効性に乏しい

Ｐ.163

【オノアクトの特徴】

・急速なレートコントロールが必要な心機能低下

・ジギタリス投与が困難な慢性透析、高度腎機能障害例

・ＥＦを低下させることなくジゴキシンより速やかに心拍数を低下させる

（ただし、試験でＥＦ２５％未満の患者は含まれていないため２５％未満の患者に使用する場合は十分に注意する）

Ｐ.163

【オノアクトの用法・用量】

・１γ（＝μｇ/ｋｇ/分）で静脈内持続投与開始（重症左心不全患者には０.５γから開始することもある）→心拍数、血圧をモニターしながら１～１０γの範囲で調節する。（３～５γでコントロールできることが多い）

・１５～２０分毎（オノアクトの半減期の４～５倍）に１γずつ増量

Ｐ.163

　高齢者が多い病院なのでジゴシンって老年医学会から出されているように処方しづらい薬って感じがするんですがジゴシンを使いたがる先生一派が（大学の先輩、後輩らしいです）いるんですよね。（４０代の先生達は使いたがらず、というか使ったところみたことないです。その先生一派いわく、ひと昔前の先生はジゴシン使いたがるよねと喧嘩になりそうな発言します）私も高齢者にジゴシンってジギタリス中毒で入院される方がよくみるのでなんだかなと思うところがあるので高齢者んいジゴキシンは反対派です。

心房細動を勉強した④

 今日は不整脈の中でもレートコントロールについていつもの本で勉強したので書いていきます。

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【レートコントロールの目標値】

・まず安静時１１０拍/分未満を目標とする

・１１０拍/分未満でも自覚症状や心機能の改善が見られない場合

→「安静時心拍数８０拍/分未満」、「中等度運動時心拍数１１０拍/分未満」を目標とする

Ｐ.162

【レートコントロール薬の使い分け】

・レートコントール薬：βブロッカー、ワソラン、ヘルベッサー、ジギタリス、アンカロン

・レートコントロールの薬剤選択で最も重要な情報は「心収縮能」の把握

・心不全の既往がない＋ＥＦ≧４０％→速効性があるワソラン、ヘルベッサー

・ＥＦが低下している場合→ジギタリス、βブロッカー、アンカロン

（アンカロンはレートコントールで使う機会は少なく、「低心機能患者」や「肥大型心筋症」に伴う心房細動に対しての薬理学的除細動や除細動後の洞調律維持目的に使用される）

Ｐ.162

　アンカロンってレートコントロールとリズムコントロールとか関係なく最終手段って感じがしていたのですがこの本に書いてある感じだとリズムコントロールが主のようですね。最初からレートコントロールって感じはしてなくリズムコントロールだろうって思ってたのでなんか妙に納得した。そんな１日でした。

　今日は娘を保育園に連れていく用の雨具を買いました。

心房細動を勉強した③

 続きを書いていきます。

【年齢と心房細動の発症について】

伏見レジストリー

試験で分かったこと：

・高齢者になるほど心房細動の有病率は増加する

・発作性心房細動→持続性心房細動→永続性心房細動の過程を経る

（→当初、発作性でも自然停止と洞調律を繰り返していくうちに徐々に持続時間が長くなり持続性心房細動を経て最終的には電気的にも薬理学的にも除細動不能な永続性心房細動となる）

Ｐ.159

【心房細動の種類】

発作性心房細動：持続７日以内

持続性心房細動：持続７日を超える

永続性心房細動；除細動不能なもの

Ｐ.159

持続性とか永続性とか先生がカルテに書いてくれているんですが何となく知ってた気になってましたが今回、勉強してよくわかりました。

　うちみたいな急性期を謳っているけどほぼ老人病院みたいな病院だとほぼ「持続性心房細動」かなと。

心房細動を勉強した②

　続きを書いていきます。

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【年齢と心房細動の発症について】

伏見レジストリー

試験で分かったこと：

・高齢者になるほど心房細動の有病率は増加する

・発作性心房細動→持続性心房細動→永続性心房細動の過程を経る

（→当初、発作性でも自然停止と洞調律を繰り返していくうちに徐々に持続時間が長くなり持続性心房細動を経て最終的には電気的にも薬理学的にも除細動不能な永続性心房細動となる）

Ｐ.159

【心房細動の種類】

発作性心房細動：持続７日以内

持続性心房細動：持続７日を超える

永続性心房細動；除細動不能なもの

Ｐ.159

　どうやって発作性かどうかって分かるんですかね？他の本を読むと基線の揺れが大きいと発症して時間が経ってないと書いてあったけど…。

　今日は家族でスーパーに行って買い物してきました。

心房細動について勉強した①

今日は不整脈についていつもの本で勉強したので書いていきます。

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【心房細動治療の目的】

脳塞栓症（心原性脳梗塞）の予防が重要

（ある研究では「心房細動の６分以上の持続や総持続時間１時間以上」は脳塞栓症のリスクであったとしている）

Ｐ.159、167

【心房細動治療で考えること】

①初回発症からの時間経過（発作性/慢性）

②症状の有無（症候性/無症候性）

③抗凝固療法をするかどうか（ＣＨＡＤＳ２スコアで判断）

④抗凝固薬の選択

⑤生活の上での注意点

⑥フォローアップで注意すべき点

Ｐ.159

【心房細動といっても発症には色々ある】

①今日初めて発作を起こした患者

②もう数年前から発作を自覚していた患者

③アルコールを飲んだ時だけ起こす患者

④抗不整脈薬を内服していても発作がある患者

⑤心不全で多くの内服をしている患者

など多岐にわたる

Ｐ.159

　心房細動って飲酒したときにもなるんですね。毎晩、飲酒していると時折、動悸するのはＡｆなのかな（笑）

　今日は家族で近くの公園に遊びに行きました。娘は警戒心が強いのか人が多い公園にはあまりなじめなかったようです。

ジギタリスについて勉強した②

　続きを書いていきます。

【ジギタリス中毒について】

１.５ng/ml≦ジギタリス濃度<２ng/ml

→悪心・嘔吐が多くみられる

２ng/ml≦ジギタリス濃度

→洞房・房室ブロック、心室性不整脈などの循環器系副作用が多くみられる。

P.106

【ジゴシンとの相互作用】

①P-糖タンパク：ジゴキシンの排泄抑制→ジゴシン濃度上昇（特にクラリス、キニジン、アンカロン併用時は注意）

②ループ利尿薬、チアジド系利尿薬→低K血症、低Mg血症を誘発しやすい→ジギタリス中毒起こしやすい（＝併用時はK、Mg値に注意）

③腸内細菌叢への影響によるジゴキシンの代謝の抑制

P.106

参考；ＤＩオンライン「 ジゴキシンとの併用、このP-gp阻害薬に注意！」

ジギタリスについて勉強した①

　今日はジギタリスについてこの本で勉強したので書いていきます。

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【ジゴキシンの投与目的と作用】

目的：

・EFが低下した心不全（HFrEF）＋頻脈性心房細動患者のレートコントロールに用いる。（推奨度：Ⅱa）

 ・現在、高濃度のジギタリスが必要な強心作用を期待して投与することはほぼない

（強心作用は濃度依存性であり、十分な強心作用を出すには血中濃度1～2ng/mlが必要）

 ・現在は低濃度で①神経体液因子（＝RAA系、交感神経系など）の改善作用、②房室伝導の抑制作用を期待して用いる。

ジゴキシン血中濃度の治療域:0.5~1.5ng/ml

（ただし、EF≦４５％の心不全患者の至適血中濃度は０.５～０.８ng/ml　ＤＩＧ試験）

作用：

①神経体液因子（＝RAA系、交感神経系など）の改善作用

②房室伝導の抑制作用

③心筋の収縮力を高める（＝強心作用） 

P.106、198

Ｋ異常について勉強した②

【低 Ｋ血症について】

・血清Ｋ濃度３.５mEq/L以下と定義されている

・症状（筋力低下や四肢麻痺など)が出現するのは３mEq/L以下

・低Ｋ血症＋ＱＴ時間の延長→torsade de pointes（Tdp）が発生しやすい

【低K血症と心電図】

U波増高が低Ｋ血症の最大の特徴

 【低Ｋ血症の治療】

・低Ｋ血症の症状が強い場合や不整脈を伴う場合はただちに治療を行う

・Ｋ補給：Ｋ濃度１mEq/Ｌの低下につき４～５mEq/ｋｇを目安に補給する

・基本的には経口投与のほうが安全

・血清Ｋ濃度 ２mEq/l以下の場合や経口投与が困難な場合はゆっくりした速度で点滴

・高濃度のＫが心臓に到達しないように注意

Ｐ.154～155

「Ｋ濃度１mEq/Ｌの低下につき４～５mEq/ｋｇを目安に補給する」って書いてあるけど本当ですかね？５０ｋｇだと２００~２５０mEqとなり、よく言われる１００mEqを超えてしまいます…。

私が勘違いしているのでしょうか？それとも本の内容が間違っているのでしょうか？

教えていただけると幸いです。

Ｋ異常について勉強した①

今日はＫ異常についていつもの本で勉強したので書いていきます。

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【高Ｋ血症と心電図変化】

・テント状Ｔ波→Ｔ波増高→Ｐ波が少なくなる→wide QRSに変化→サインカーブパターン→心停止

P.154

【高Ｋ血症の原因】

①腎臓からのＫ排泄低下

②Ｋの細胞外への移行

③Ｋの負荷

→最大の原因は腎臓からのＫ排泄低下である

Ｐ.154

【高Ｋ血症を起こしやすい薬剤】

Ｋ保持性利尿薬、ジギタリス（←Ｋの細胞外への移行が原因。腎機能低下患者には注意）、ＡＣＥ-Ｉ、ＡＲＢ、ＮＳＡＩＤｓ、バクタなど

Ｐ.154

【高Ｋ血症について】

・血清Ｋ濃度：５.５mEq/L以上を高Ｋ血症と定義されている

・心電図変化を認める場合は緊急治療の対象となる

・６.５ｍＥｑ/Ｌ以上では心停止or心室細動を起こすリスクが高いため緊急治療が必要

Ｐ.154

【高Ｋ血症の治療】

・６～７mEq/L以上&心電図変化がある場合は以下の治療を行う

心筋保護、心室細動予防目的でカルチコールの投与（※ただ、効果は１時間程度で消失）

カルチコール投与と同時にＧＩ療法を行う（細胞内へＫへの移行を促進させ、血清Ｋ値を下げる）

内服可能ならアーガメイトゼリーなどを内服させる

Ｐ.155

学ぶことはあったけどアウトプット出来なかった

　今日は学ぶことはあったけどアウトプット出来ませんでした。

めちゃくちゃ忙しいというわけではないのに…。

また、近々ブログ書きます。

ごめんなさい。

ペルジピン注について勉強した

　今日はペルジピン注についていつもの本で勉強したので書いていきます。

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【ペルジピン注について】

・単回投与する場合、原液を用いる

・点滴静注する場合、生食orブドウ糖で希釈（0.01～0.02％（0.1～0.2mg/ｍｌ))して投与する。

・点滴静注の場合の投与量：0.5～6γ（＝μｇ/ｋｇ/分）、0.5γで開始し目標値まで血圧を下げ、以降血圧をモニタリングしながら点滴速度を調節する

・大動脈解離や高血圧緊急症の急性期に血圧を目標までいち早く下げたいときに使用される

・薬液が血管内外に漏れると静脈炎（注射部位を中心に炎症・硬結などを起こし激しい痛みを伴う）に発展する可能性がある＝静脈ルート周囲の発赤の有無を確認する

Ｐ.45

　当院では結構、ペルジピンを原液のまま点滴静注することが多いですが患者さんから血管痛を訴えられることはなく今のところ問題になったことはないです。皆さんのところはいかがでしょうか？

マグネゾールについて勉強した

　今日はマグネゾール注をいつもの本で勉強したので書いていきます。

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【マグネゾールについて】

・心臓の刺激伝導系や心筋に作用して抗不整脈作用をもつ

・torsade de pointes（Tdp）によるＶＦ/無脈性ＶＴに使用する

（低Ｍｇ血症がなくてもtorsade de pointes（Tdp）からのＶＦ/無脈性ＶＴには有効）

・torsade de pointes（Tdp）以外の心停止には推奨されない

・アルコール依存症や低栄養、低Ｍｇ血症が疑われる場合に投与

・マグネゾールの急速投与は心停止を惹起する可能性があるためマグネゾール１Ａを１～２分かけてゆっくりと投与する

 （※当院のある先生は生食１００ｍｌに１Ａ溶解して３０分で点滴という指示を出すことあります）

Ｐ.45

　私が不勉強ということもあってマグネゾールってなんで投与されているんだろうと思っていた時期があったのですがなんとなくですが（完璧には理解していない（笑））分かったような気がしました。Tdpの時は使うのですね。今度から調剤するときは心電図の記録（リコール）もチェックしてみよう。

ちなみにマグネゾールの添付文書↓（パッと見、循環器で使うように見えないので新人の方だと混乱しちゃいますよね）

【効能又は効果】
重症妊娠高血圧症候群における子癇の発症抑制及び治療

ボスミン注について勉強した

　今日はボスミン注についていつもの本で学んだので書いていきます。

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【ボスミンについて】

・心肺停止症例に対する心肺蘇生中に使用することが大半

・心肺蘇生時に静脈内、気管内、骨髄内、心腔内に投与可能

・末梢循環が極端に低下している心肺停止時には生食で後押しをしないとボスミンが心臓まで到達しない

・心肺蘇生時には必要に応じて３～５分毎に繰り返す

・心肺蘇生時の気管内投与は２ｍｇを５～１０ｍｌの蒸留水で希釈を必要に応じて３～５分毎に注入。

・心肺蘇生時の静注内、骨髄内投与は１ｍｇを必要に応じて３～５分毎に注入。

 ・重篤なアレルギー・アナフィラキシーショックの場合は０.５ｍｇを筋注。効果がなければ１５～２０分ごとに投与。

・血管外に漏れ出てしまうと静脈炎は必須。時には周辺皮膚の虚血性壊死が起こる

Ｐ.40

　ボスミン注を使うときってほとんどが緊急な時だと思うので最初の投与で基本、救急カートから先生が薬使って、救急カートに補充するためのオーダーを後付けでされることが当院だと多いです。なのであんまり処方鑑査という感覚がなくカート補充用ねと簡単に調剤してしまうので勉強になりました。特に心肺蘇生時の投与経路は添付文書に載ってない方法も書いてあったので知れてよかったです。

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ノルアドレナリンについて勉強した

　今日はノルアドレナリンについてこの本で学んだので書いていきたいと思います。

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【ノルアドレナリンについて】

・「ショック状態」、「循環血液量低下を伴う低血圧」、「原因に対する治療に反応しない血圧低下」に対し昇圧目的で使用（特に敗血症性ショックは良い適応）

・平均血圧（平均血圧＝最低血圧 ＋（最高血圧−最低血圧）÷ ３）が６５mmHg以下の患者に使用すると奏功することが多い

・すでに末梢血管が収縮している場合は有効性は低く、逆効果になることがある。

・通常、０.０１～０.０２γ（＝μｇ/ｋｇ/分）/日で使用されることが多い。

（ただし、状態応じて左記量よりも高用量が必要になることもある）

・下記の２つがあるため必要最小有効量を短時間投与することが原則

（↑①後負荷が増大し、心負荷が増大、②消火器機能低下が起こるため（←腹腔内臓器で血流低下が起こるため））

Ｐ.40

　ノルアドレナリンって当院だとあんまり触ることはないので勉強になりました。また、添付文書だと体重あたりの用量の記載はないので参考になりました。

補足）ノルアドレナリンの添付文書↓

「ノルアドレナリンとして、通常、成人 1 回 1 mgを250mLの生理食塩液、 5 %ブドウ糖液、血漿又は全血などに溶解して点滴静注する。一般に点滴の速度は 1 分間につき0.5～1.0mLであるが、血圧を絶えず観察して適宜調節する。」

Ｃａ拮抗薬による浮腫について

　最近、足がむくむとのことで入院した患者さんがいました。

最初、いつもの心不全なのかなと思っていたのですが主治医の先生からアムロジンによる浮腫なんじゃないかとこのとですぐに中止になり、改善して退院となりました。

そんなことがあったのでこの本でＣａ拮抗薬による浮腫を勉強したので書いていきます。

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【Ca拮抗薬による浮腫について】

・Ca拮抗薬による浮腫は血管拡張が原因で起こる.

・降圧作用（血管拡張作用）の強いアダラートやアムロジンなどのＬ型のジヒドロピリジン系に多くみられる

・浮腫の頻度は用量依存的に増加する

・浮腫を生じた場合Ｌ/Ｎ型であるアテレックに変更することで浮腫が改善したという報告あり

・発症する時期：服用開始後、徐々に見られるが一般的に６か月以内が多いとされている。

P.23

この患者さんはアムロジンを中止したら浮腫は改善して割かし早く退院となりました。

別の患者さんはアムロジン１０ｍｇを飲んでから浮腫が出てきてアムロジン中止。しばらくしてアテレックを開始したところ浮腫は出現せず退院されました。

その時は同じＣａ拮抗薬だったら同じように浮腫出るんじゃないかなと思っていたのですがなるほど。先生はアテレックならいけると知っていたのかも知れません。

今日も勉強になりました。