うつ病を勉強した～治療⑤抗うつ薬の増強療法・リーマス編～

　今日は抗うつ薬の増強療法の併用薬の１つ、リーマスについて書いていきます。

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【気分安定薬を併用する増強療法】

・リーマスは適応外で抗うつ効果の増強療法で使用されることがある

・リーマスの追加投与により数週間以内に症状の改善がみられることがある（有効率：３０～５０％）

・自殺予防の効果が報告されており、希死念慮が強い患者に使用されることが多い

Ｐ.26、43、47

【抗うつ薬の増強療法に対するリーマスの用量】

・抗うつ薬の増強療法に対するリーマスの用量

躁病、躁鬱病の躁状態の用量よりも少ないことが多く、３００ｍｇ/日ほどのことが多い

・躁病、躁鬱病の躁状態

初期量：４００～６００ｍｇ/日

最大量：１２００ｍｇ/日（実際には６００ｍｇ/日程度で処方されることが多い）

（用量から増強療法なのかそう状態に対する処方なの推測できることがあるので用量よく確認する）

【リーマスの副作用】

・血中のリチウム濃度が上昇する→リチウム中毒により意識障害などが起こるリスクがある

（「吐き気」「食欲不振」「震え」「歩きにくい」といった症状が出るようならリチウム中毒を想起する）

・リチウムの血中濃度が急激に高まる要因

脱水症状（夏季の熱中症、冬季のウィルス感染症などによる下痢症状などによる）によりリチウム血中濃度が急激にたまる

ＮＳＡＩＤｓを服用→腎機能が低下→腎臓からのリチウム排泄が滞り、血中濃度が上昇する

Ｐ.26、43、47

うつ病を勉強した～治療④抗うつ薬の増強療法～

　今日は増強療法で使われる併用薬のエビデンスレベルについてより詳しく書いていきます。

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【増強療法で使われる併用薬のエビデンスレベル】

非定型抗精神病薬	Ａ
リフレックス（NaSSA） テトラミド（四環系抗うつ薬）	Ａ-
ω-３脂肪酸	Ａ-
モディオダール（精神刺激薬）	Ｂ
リーマス	Ｂ
甲状腺ホルモンＴ3	Ｂ
テストステロン	Ｂ-
カルビスケン（β遮断薬）	Ｃ
イノシトール	Ｃ
ラミクタール(抗てんかん薬)	Ｃ
リタリン（精神刺激薬）	Ｃ

太字：日本でよく併用される薬

Ｐ.25、43

（感想&その他）

ひゃっほー！！！

ＩＨついた！！

１４万回避できました！！

祝杯だ！！

ストロング缶買ってこよう！！

うつ病を勉強した～治療③抗うつ薬のスイッチング、増強療法～

　今日はいつもの本で抗うつ薬の増強療法とスイッチングについて書いていきます。

恥ずかしながら私はこれまで増強療法とかスイッチングって言葉知りませんでした。

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【第一選択薬が無効の場合（スイッチング、増強療法）】

・まずは第一選択薬を単剤で十分量、十分な期間投与して効果を評価する

・効果が十分に得られない場合や効き目が弱くなってきた場合は別のＳＳＲＩ、ＳＮＲＩ、NaSSA、三環系・四環系抗うつ薬の単剤投与にスイッチングする

・カテゴリー間のスイッチングのみならず同じカテゴリー間（例：ＳＳＲＩ→別のＳＳＲＩ）のスイッチングでも治療効果が得られることがある

・抗うつ薬単剤の有効率：６０～７０％、色々スイッチングしても単剤では反応が見られない治療抵抗性うつ病が１０％程度ある

・治療抵抗性うつ病には「増強療法」が試みられることがある。

Ｐ.25

【パキシル（ＳＳＲＩ）→サインバルタ（ＳＮＲＩ）への切り替える意義と方法】

・臨床的に明確なエビデンスがあるとはいえないがＳＮＲＩのノルアドレナリン再取り込み阻害作用からＳＳＲＩよりもＳＮＲＩのほうが「意欲低下の改善」には有効と考える専門家がいる

補足）ノルアドレナリン；意欲や気力に関連する神経伝達物質

・パキシル５～７日ごとに１０ｍｇ/日のベースで減量&サインバルタ少量から開始→パキシルの減量に合わせサインバルタ増量→中止時のパキシルの最終用量は通常５～１０ｍｇ/日

（離脱症状が出たら一旦、パキシルを以前の用量に戻す→症状が安定してから再度、さらにゆっくりと時間をかけて漸減する）

Ｐ.39

（感想&その他）

　今日、ＩＨをつけようとしたら相方からまだ乾いてないと思うからまだ待とうといわれました。早くつくんだかつかないんだかはっきりさせたいです！！< /p>

うつ病を勉強した～治療②抗うつ薬の種類と特徴～

　今日は抗うつ薬の種類や特徴について書いていきます。

【抗うつ薬の特徴】
三環系抗うつ薬
・様々な受容体に対して阻害作用をもち、強力な抗うつ効果を発揮。
・うつ病に対する改善率は７０～８０％と高い
・抗コリン、抗α1、キニジン様作用などが強くＱＯＬに影響する副作用が出やすい。
・末梢性抗コリン作用→口渇、かすみ目、便秘、排尿障害、頻脈
・中枢性抗コリン作用→記銘力障害、せん妄など
・抗コリン作用＋α１受容体遮断作用→立ちくらみ、洞性頻脈、上室性頻脈、脚ブロック、ＰＱ、ＱＲＳ、ＱＴ延長、ＳＴおよびＴ波の変化など
・悪性症候群の副作用あり
・過量服薬で致死的になり得る。
・大量服用時に致死的な不整脈を生じる可能性がある
・イミプラミン換算２０００ｍｇ以上で昏睡、けいれん、心毒性により致死的となる

四環系抗うつ薬
・ややマイルドな抗うつ効果。
・催眠効果に優れた薬剤もある。
・三環系抗うつ薬に比べると抗コリン、抗α1、キニジン様作用が出にくい。
・三環系抗うつ薬と比較すると効果が弱い
・眠気が出やすい

ＳＳＲＩ
・セロトニンを選択的に再取り込み阻害→マイルドな抗うつ効果を発揮
・抗コリン、抗α1作用は弱い
・強迫、衝動、過食にも効果
・特に投与初期に嘔気、下痢、性機能障害などの副作用が出やすい
・相互作用が起こりやすいので併用に注意
・若年者への投与は慎重に

ＳＮＲＩ
・セロトニンとノルアドレナリンの再取り込み阻害→マイルドな抗うつ効果を発揮
・抗コリン、抗α１作用は弱い
・意欲の改善に効果が高い
・血圧上昇、頻脈、頭痛、尿閉などの副作用が出ることがある
・循環器疾患の患者に投与する際は注意

NaSSA
・ノルアドレナリン→セロトニンの順に神経伝達を増強→マイルドな抗うつ効果を発揮
・５-ＨＴ2、５-ＨＴ３受容体を遮断→５ＨＴ1Ａ受容体を選択的に活性化
・意欲の改善効果
・鎮静、体重増加の副作用が出ることがある
・心疾患、ＱＴ延長の患者には慎重に投与
・衝動性の高い併存障害に注意

（感想&その他）
昨日書いたIHが死んだと書きました。
今日はもう少し詳しく書きます。

相方が煮出したお茶をIH（うちのキッチン、スペース激狭なんです、すいません）の上に置いて冷めるのを待っていたらしいのですがそのお茶を盛大に相方がこぼしまして。

その瞬間、ブレーカーが落ちて娘はギャン泣きだったそうです。

そこからIHがうんともすんともいかなかったんです。
電力会社の方に見てもらったら可能性は低いけど乾いたら直る可能性があるとのことでした。
直らなかったら買い替え&設置費用で１４万らしいです。
絶対直れ！！（厳命）

うつ病を勉強した～治療①重症度に応じた治療～

　今日はうつ病の治療について勉強したので書いていきます。

【抗うつ薬の共通点】
・脳内でノルアドレナリン、セロトニンあるいは両方の濃度を高める作用をほとんどの抗うつ薬に共通している
Ｐ.21

【軽症うつ病の薬物療法】
・第一選択薬：SSRI、SNRI、NaSSAのどれか１剤
（↑抗コリン作用や循環器系への副作用が出にくく、忍容性が高いのが特徴）
・原則として複数の抗うつ薬の同時投与はしない
・抗うつ薬＋ドグマチール（←抗精神病薬として）、抗うつ薬＋ソラナックス、デパス（←抗うつ作用をもつＢＺ系）と併用することもある
Ｐ.22

【中等症うつ病の薬物療法】
・第一選択薬：SSRI、SNRI、NaSSAのどれか１剤
（状態によっては初回から三環系抗うつ薬が使われることもあり）
Ｐ.23

【重症うつ病の薬物療法】
・第一選択薬：SSRI、SNRI、NaSSA、三環系・四環系抗うつ薬
（入院治療の場合、初めから三環系抗うつ薬が用いられることも多い）
・不安感や不眠、焦燥感などの症状が強い場合には抗不安薬や睡眠薬、抗精神病薬が抗うつ薬に併用される
・難治性うつ病：抗うつ効果の増強療法を行うことがある

抗うつ効果の増強療法：抗うつ薬＋気分安定薬、抗うつ薬＋抗精神病薬、抗うつ薬＋別の抗うつ薬により抗うつ効果を増強する
Ｐ.21、23

うつ病を勉強した～概念～

　今日は精神科のない当院にはあまり関係ないですが勉強のために買った本の中にうつ病のことが書いてあったので書いていきたいと思います。

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【うつ病とは？】

・うつ状態（抑うつ状態）：一般的に気持ちが落ち込んでいる状態

・大うつ病性障害（うつ病）はうつ状態を中心に「興味・睡眠・食欲・性欲などの欲求が鈍る状態」、「注意の持続ができない、歪曲した考え方を持つ、希死念慮などで集中力・認知力に障害が及ぶ場合」、「自殺など衝動性のコントロールが困難になる場合」といった状況があり、生活に支障をきたしている状態。

Ｐ.21

【抗うつ薬の共通点】

・脳内でノルアドレナリン、セロトニンあるいは両方の濃度を高める作用をほとんどの抗うつ薬に共通している

Ｐ.21

【うつ病の予後と治療】

・７０％が寛解、３０％は慢性化、全体の１０％は治療抵抗性なる。

・寛解状態になっても８０％が再燃する

・再燃リスクを下げるため１回のうつ病エピソードが寛解した後も最低６カ月は薬物治療を継続することが重要

Ｐ.22

　（感想&その他）

うつ病とうつ状態って違うんですね。精神科に馴染みのない私からしたらここすら分かってないです、すいません（笑）

勉強します。

　話は変わりますが今日、うちのキッチンのIHが死んだみたいです。面倒だなー。

認知症について勉強してみた～治療⑥周辺症状、アリセプトについて～

　続きを書いていきます。

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【認知症の幻覚・妄想】

・少量の非定型抗精神病薬を用いる

・抑肝散が使用されることもある

Ｐ.180

【アリセプトについて】

・初回投与時から５ｍｇ/日で処方されていたら疑義照会

・再投与の場合、休薬期間が３週間以内であればアリセプトの血中濃度は０にならないことが臨床試験で確認されており、元の量で開始してよいとされている

・アリセプトには抑うつ症状改善効果もある

・重大な副作用：ＱＴ延長、心室頻拍、心室細動、洞不全症候群、洞停止、高度徐脈、洞房ブロック、房室ブロック

Ｐ.183、187

【アリセプトが３ｍｇ/日で継続されることもある】

・３ｍｇ/日で消化器症状、嚥下困難などの症状が出た場合には３ｍｇ/日のまま継続されることがある

（↑アリセプトの重大な副作用として錐体外路症状が報告されており、パーキンソン症候群が現れたり、悪化させたりすることがある）

・錐体外路症状が改善しない、３ｍｇ/日ではアリセプトの効果が確認出来ない場合は他のＣｈＥ-Ｉのいずれかにスイッチ

Ｐ.184

【アリセプト＋パキシルは注意】

アリセプト（←ＣＹＰ２Ｄ６で代謝される）とパキシル（←ＣＹＰ２Ｄ６阻害する）を併用する場合はアリセプトの血中濃度が上昇して錐体外路症状やＱＴ延長を引き起こす可能性があるので注意

Ｐ.168

（感想&その他）

　本では「休薬期間が３週間以内であればアリセプトの血中濃度は０にならないことが臨床試験で確認されており、元の量で開始してよいとされている」とされていますが肺炎などで内服を３週間超えて休薬したのちに同じ量で再開してもいうほど困ったことは今のところないですね。

　アリセプトに限ったことじゃないですが認知症の中核症状治療薬って効いてるのか効いてないのか判断つかないですよね(笑)

周辺症状治療薬みたいに効果が実感できるといいんですがねー。

 今日は褥瘡がすごい患者さん（筋膜まで感染が到達していた）の培養結果が返ってきました。培養結果から抗菌薬を変更しましたがよくなるといいなー。

認知症について勉強してみた～治療⑤周辺症状～

　今日は認知症の周辺症状について書いていきます。

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【認知症患者の抑うつ状態】

・副作用が出にくいＳＳＲＩ、ＳＮＲＩ、ＮａＳＳＡが第一選択薬

・ＳＳＲＩ、ＳＮＲＩ、ＮａＳＳＡで効果不十分→四環系抗うつ薬やレスリンを選択

（高齢者に三環系抗うつ薬は抗コリン作用によるせん妄、心毒性などが出やすいやめ使用しない）

Ｐ.180

【認知症の睡眠障害】

・レスリン（眠気の作用が強い抗うつ薬で深睡眠の作用がある）が第一選択薬

・実臨床で良く使われるＢＺ系は意識レベルの低下やせん妄、筋弛緩作用による転倒が起こるリスクがあるので注意

Ｐ.180

【認知症の不安】

・リスパダール、ジプレキサ、セロクエルなどの非定型抗精神病薬が推奨されている

・実臨床ではＢＺ系抗不安薬が使用されている

Ｐ.181

【認知症の徘徊・性的逸脱行為、不穏】

・ＳＳＲＩなどが使用される

・性的逸脱行為はＢＺ系などによる脱抑制で増悪していることがあり、その場合は原因となる薬剤の中止を検討する

・興奮性の焦燥感（不穏）の改善：リスパダール、エビリファイ

・興奮を伴なわない焦燥感（不穏）（なんだかイライラする、眠れない）の改善：セロクエル

Ｐ.18ｌ、191

（感想&その他）

　私の中でリスパダールやエビリファイで鎮静作用はそこまで強くない、セロクエルは鎮静作用が強いと他の本や勉強会とかで学んできたので記載間違いかと思ったのですが「認知症診療ガイドライン2017」でも同じことが記載されており、「アルツハイマー型認知症の焦燥性興奮には効果が認められなかった」と記載がありました（Ｐ.74）ので間違いはないのかなと。

認知症に限ってのことなんでしょうか？せん妄とかだと興奮している患者さんにはセロクエル効く印象ですが…。

認知症の時は特別なんでしょうか？ご存知の方教えてください。

　今日は相方が仕事だったので娘と一緒に相方が帰ってくるのを外で待っていました。

娘は１歳と８カ月になりました。最近、ハマっていることは階段の昇り降りです。

憑りつかれたようにやってます。

認知症について勉強してみた～治療④脳血管性認知症～

　続きを書いていきます。

【脳血管性認知症の中核症状薬物療法】
・日本で保険適用のある抗認知症薬はない
（ただし、ＣｈＥ-Ｉやメマリーの投与で認知機能への効果が認められたとの報告あり）
・脳血管性認知症にＣｈＥ-Ｉの投与、ＣｈＥ-Ｉの効果がなければメマリーが投与されている
・感情失禁の症状が強い場合は最初からメマリーを使うことがある
Ｐ.180

【脳血管性認知症と抑うつ】
・脳血管性認知症の患者は体が思うように動かないため抑うつ状態になることが多い
・脳血管性認知症＋抑うつでも第一選択薬はＳＳＲＩ、ＳＮＲＩ、ＮａＳＳＡ
Ｐ.198

（感想&その他）
　今日は１月に１回の実家にＬＩＮＥ連絡する日でした。
母や父も娘の姿を見れて嬉しかったそうです。
母は近々、白内障の手術を受けるみたいですがその金額にびっくりしました。
手術自体は４～５万でできるそうですがレンズが３０万ぐらいするそうです。

マジか？(笑)

認知症について勉強してみた～治療③レビー小体型型認知症～

【レビー小体型認知症の中核症状薬物療法】
・ＣｈＥ-Ｉやメマリーの有用性が報告されている
（ただし、日本でレビー小体型認知症に適応があるのはアリセプトのみ）
・アリセプトで無効な場合、メマリーに切り替える方法が多くとられる
・メマリーは比較的鎮静作用が強く、レビー小体型認知症で生じやすい周辺症状（幻覚、易怒性）の改善にも役立つ
Ｐ.179、180

【錐体外路症状と抗精神病薬】
錐体外路症状がみられる場合（レビー小体型など）にリスパダールは錐体外路症状の悪化が懸念されるので使用は避け、錐体外路症状を起こしにくいセロクエルやエビリファイを選択する
Ｐ.194

（感想&その他）

先生たちってレビー小体型認知症の患者さんとかパーキンソン病患者さんとか関係なく一律で不穏時の事前指示がセレネースなんですよね。
（どうやらデフォルトでオーダーされちゃうみたいです）
多分、一回セレネース使ったところでパーキンソン症状が悪化するとは思えないですが病棟薬剤師としてはしっかり見ていかないとなーと思う次第です。

認知症について勉強してみた～治療②アルツハイマー型認知症～

　続きを書いていきます。

【アルツハイマー型認知症の中核症状治療薬アルゴリズム】

軽症～中等症
・アリセプト、リバスタッチパッチ、レミニールの中から単剤投与→最大量まで増量、一定期間投与を継続して効果を評価

・初期無効、効果消失、忍容性が低い場合→残りの２剤のＣｈＥ-Ｉにスイッチングして単独投与

・ＣｈＥ-Ｉ全てが効果不十分だった場合にはメマリー単独投与orメマリー＋ＣｈＥ-Ｉを検討

重症
・アリセプト５ｍｇ/日４週間以上経過後に１０ｍｇ/日に増量orメマリー２０ｍｇ/日orアリセプト＋メマリー

（感想&その他）
誤嚥性肺炎だからアリセプト含め全て休薬してだいぶ経って嚥下能力が戻ってきたのでアリセプトふくめすべての常用薬を同じ用量で一気に再開してもこれといって問題になったことは個人的にはないです。

認知症について勉強してみた～治療①～

　今日は治療について書いていきます。

【中核症状の治療薬】
・根本療法は確立されておらず症状の進行抑制が治療の目的
・中核症状の治療薬：アリセプト、リバスタッチパッチ、レミニール、メマリー
・中核症状治療剤の中から１剤を選んで一定期間投与→効果をみて不十分であれば残りの３剤のどれかにスイッチ。単剤投与を行う
Ｐ.174

【周辺症状の治療薬】
・適切な治療を行うことで軽快させることが可能
・不眠の治療には睡眠薬
・物盗られ妄想やせん妄には少量の抗精神病薬
・抑うつ状態には抗うつ薬
Ｐ.175

【抗認知症薬は適応無視で使われる】
「アリセプト」、「リバスタッチパッチ、レミニール」「メマリー」で適応がそれぞれ異なるが４剤とも適応がないタイプの認知症にも適応外で使用されることがある
Ｐ.178

補足）それぞれの適応症↓
アリセプト：アルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症における認知症症状の進行抑制
リバスタッチ、レミニール：軽度および中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制
メマリー：中等度および高度アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制

（感想&その他）
アリセプト以外にレビー小体型認知症に適応がある薬剤ないっていうのは知ってましたがレビー小体型認知症にアリセプト以外の抗認知症薬が使われるのを初めて知りました。

前に非常勤の神経内科の先生がメマリーを内服してる患者さんだからレビー小体型認知症ではないのでは？と言ってましたが絶対違うとは言い切れないのが分かって良かったです

認知症について勉強してみた～概論～

　最近、当院でも認知症ケアサポートチームというものが立ち上がり、病棟薬剤師もカンファレンスに参加し、先生に薬の提案することが多くなってきました。

改めて認知症を勉強しなきゃなと思ったので「薬剤師のための精神科の薬」という本を買って勉強したので書いていきます。

【認知症の症状の分類】
・認知症は「中核症状」と「周辺症状（ＢＰＳＤ）」に分けられる
・中核症状：脳細胞の損傷が原因となって起こる記憶や判断力の障害によるもの
例：「物忘れ」、「道に迷う」など
・周辺症状：認知症が基になって起こる心理や行動の症状
例：「物盗られ妄想」、「暴力・暴言」、「不眠症」など
Ｐ.174

【認知症の種類】
①アルツハイマー型認知症
記憶力低下を含む認知障害のために生活に支障をきたしている
ゆっくりと悪くなる
局所神経症状（麻痺や固縮（筋強剛など）は見られない
が特徴

②レビー小体型認知症
ゆっくりと発症・進行する認知症症状、認知機能の動揺（注意や覚醒レベルの変動と関係）
具体的で詳細な幻覚（特に幻視）
パーキンソン症候群（仮面顔貌、緩慢な動作、小刻み歩行といった錐体外路症状）
などが特徴

③脳血管性認知症
・脳血管障害（脳梗塞や脳出血など）による脳の損傷が原因で起こる
・脳梗塞や脳内出血が起こった後、急速に神経症状が出る
・ラクナ梗塞、多発性梗塞、アテローム梗塞などの場合は神経症状が徐々に進行することがある
・損傷部位や程度によって比較的保たれている部分とそうでない部分がある
のが特徴。
・他の認知症と比較してうがい、手洗いなど自分自身を清潔に保つための行動が困難→肺炎などで死亡することが多い（←肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンの接種を推奨）

補足）
ラクナ梗塞：脳の深部に小さな梗塞ができる
多発性梗塞：小さい梗塞がたくさん生じる
アテローム梗塞：脳血管の動脈硬化か凶作が起こる梗塞
Ｐ.175、177、178

【認知症の生命予後】
生命予後がよい順
アルツハイマー型認知症>脳血管性認知症>レビー小体型認知症
Ｐ.177

（感想&その他）

生命予後はイメージ的に脳血管性認知症が一番悪そうですが違うのですね。

別の本で肺塞栓血栓症（ＰＥ）を勉強してみた～治療・血栓溶解療法編～

　続きを書いていきます。

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【ＰＥで血栓溶解療法をすべきか否か】
・血行動態不安定な重症ＰＥに対しては禁忌がない限り積極的に血栓溶解療法の導入を検討
・血行動態の安定している重症ではないＰＥに対しては血栓溶解療法は避け、抗凝固療法のみ行う（血行動態の安定している重症ではないＰＥの場合、血栓溶解療法を行うベネフィット<出血性合併症のリスク）
Ｐ.288

【ＰＥとクリアクター】
・ＰＥに対する血栓溶解療法の唯一、適応のある薬剤はクリアクターのみ
・クリアクターの用量：13750～27500単位/ｋｇの静注
（ただし、出血性合併症を懸念し13750～20000単位/ｋｇと少量から開始することが多い）
Ｐ.288

（感想&その他）

ゾゾゾの早く新動画をアップロードしないかなー。待ち遠しい。

別の本で肺塞栓血栓症（ＰＥ）を勉強してみた～治療・抗凝固療法編～

　続きを書いていきます。

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【ＰＥの治療】
治療は①抗凝固療法、②血栓溶解療法の２つに分けられる
Ｐ.287

【肺血栓塞栓症（ＰＥ）と抗凝固薬】
肺血栓塞栓症（ＰＥ）に対する抗凝固薬の役割
①肺動脈を閉塞している血栓に対する二次的な血栓形成の抑制
②塞栓源としての静脈血栓の進展の予防
Ｐ.287

【ＰＥとヘパリン】
初回５０００単位/回を静注→ヘパリンNa１００００単位（２Ａ）＋生食３８ｍｌ ２ｍｌ/ｈｒで開始→ＡＰＴＴ値（＝活性化部分トロンボプラスチン時間）２倍を目標に速度は±０.５ｍｌ/ｈｒ/日（＝±２５００単位/日）で増減→急性期は６時間、治療域までＡＰＴＴが延長したら１２～２４時間ごとのＡＰＴＴフォロー
Ｐ.287

【ＰＥとワーファリン】
ＰＥに対するＩＮＲ：１.５～２.５にコントロールする
（ちなみに７０歳以上かつ非弁膜症性心房細動のＩＮＲ目標値は１.６～２.６）
導入方法：ワーファリン５ｍｇ/日 ２日間→３日目以降 ２～３ｍｇ/日。ＩＮＲモニタリングしながら０.５ｍｇ/日ずつ増減する
Ｐ.288

（感想&その他）
ＰＥとＡｆでワーファリンの目標ＩＮＲがほんの少し違うのんですね。もう同じでいいじゃんと思うのは私だけでしょうか？

ゾゾゾは落合さん、長尾くんが大好きです。