病院薬剤師と処方箋

日々の処方鑑査や患者さん、お医者さんから質問されたことを自分なりに調べてアウトプットするブログです。

オフェブ100mg 分１もあるらしい

 こんにちは。娘をインフルエンザワクチン接種に連れていくあいそなしです。

 

今日は間質性肺炎の急性増悪の患者さんが大きな病院から転院されてきました。

 

その患者さんは病気の宝庫みたいな方でしてまずＣｃｒが１９しかなくて糖尿病、高血圧、ＨＦｒＥＦの心不全、腎性貧血、

 

で、本などで知ってはいたんですが肺ノカルジア症（脳膿瘍の合併症はないそうです）を入院中に発症してバクトラミン内服開始。

 

この時点で結構、おーう‥って思ってしまったんですが

 

転院してくる直前にヒラメ筋にＤＶＴが発覚。ヘパリン持続投与したところ白血球、血小板が減少。

 

血液内科より薬剤性血球減少症との診断でヘパリン、直近で始まっていたエンレスト、タケキャブが中止になって、ＤＶＴ治療が終了になっていました。

 

はじめ診療情報提供書でこの情報をみた時はヘパリンによるＨＩＴじゃないか？（まぁ、ＨＩＴで白血球まで下がるか？って言われると違う気もするのですがノカルジア症発症しちゃうような方ですからねー）ヘパリンをノバスタンに変更すれば良かったんじゃないか？エンレストやタケキャブまで中止する必要なかったんじゃないかなって思いました。

 

でも大病院の血液内科、循環器内科、呼吸器内科の先生、病棟薬剤師の先生、看護師さんも関わってらっしゃると思いますので私ごときの判断よりも正確かと。

 

話をもとに戻しますが当院に入院して採血したところ白血球１１００、好中球 ７００、血小板、６万。診療情報提供書には被疑薬を中止して血球改善傾向とかいてありました。

 

元々、どんだけ低かったんだよ！！

 

そりゃ、エンレストやタケキャブも中止したくなるかと妙に納得してしまいました。

 

で、うちの主治医の先生（呼吸器内科）からオフェブと抗凝固薬の内服始めたいと思うんだけどどうしようかーってご相談をうけました。

 

血小板６万＋出血&血栓リスクのあるオフェブ（相反する副作用があってオフェブって変わってますよね）ですからね。すごい嫌だなと思ったのですがリクシアナ１５ｍｇ（体重７０ｋｇあるんですけどね）をご提案。

 

オフェブは２００ｍｇ/２×ぐらいからですかねー？って逆に聞いてみたらいや、怖いから１００ｍｇ/１×でいこうと。

 

先生にオフェブ分１ですかって聞いたら「普通は分２だけどリスクがあったり副作用出ちゃう患者さんの場合は外来でも結構１００ｍｇを分１で出すことあるよ。それでも効果は感じる」って教えてもらいました。

 

へー。勉強になるなー。やっぱり専門の先生に薬のことを実臨床で培った経験を教えていただけるのはとても有意義だなと思った今日この頃。

久しぶりにクリアクター見た

　今日は若い肺塞栓の患者さんが入院してきました。

CTで大量に血栓が詰まってる（バイタルは悪くないとのこと。なんなら普通に歩いて呼内受診したそうです）のでクリアクターを使うと。

私の受け持ち科である循環器病棟は満床で受け入れ出来ず他科の病棟に入院されました。

そこの病棟担当薬剤師から一緒に量を確認して欲しいと依頼があったので確認し、問題ないと判断しました。（実臨床だと出血リスクを考慮して添付文書に記載されてる上限より少なめでいくことが多いです。また、冠動脈血栓の場合は出血リスクを考慮して更に量少なくして冠動脈内に直接注入する先生もいます）

まぁ、それはよしとして実はうちの病院、使用実績が少ない＆高価だからといってクリアクター80万単位2つしか在庫ないんですよね‥。上層部からはそれで良いって言われたけど

体重重い人きたらどうするんだろう？

そう思うとゾッとするそんな今日この頃

ワクチンを初歩から学べる書籍があったら教えて下さい

　こんにちは。

 

１０年強、薬剤師をしてきて何度も内科や小児科外来からの請求で払いだしたり、電話でワクチンの接種間隔とか質問きて答えててワクチンのことであんまり困るようなことはないと思ってたのですが事件がおきました。

 

まさに今日なんですが

 

ワクチンの接種が非日常的な先生に胃婁を作ってるような７９歳の患者さん家族から肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンを打ちたがっているから一から教えてと言われまして先生のところに伺って説明はしたのですが色々、質問（内容は確かに疑問に思うようなってものばかりでした）されてなかなか、気の利いた返事が出来ませんでした。

 

いかに自分がワクチンのことなんも分かってないんだなと痛感しました。（特に肺炎球菌ワクチン）

 

今までワクチンのことにフォーカスをあてて勉強したことがないのでどなたかワクチンを初歩から学べる書籍があったら教えて下さい。

 

ちなみに「予防接種に関するＱ&Ａ集」は職場にあって読んでるんですがなんかいまいちピンとこず。多分、もっと初学的なことが分かってないんだろうなと自分では思っています。

 

 

うちの病院は冷とか温はありません

 こんにちは。最近、めっきり寒くなりましたね。

 

ちょっと前までパーカーでどうにか乗り切っていた私も耐えられなくなりジャンパーをはおるようになった、どうもあいそなしです。

 

タイトルにある「冷とか温というのはシップ」のことです。

 

かなり前の日経ＤＩに急性の腰痛には冷シップ、慢性の腰痛には温シップ（でも患者さんの使用感とか、季節とかでも使い分ける）って書いてあったような気がします（記憶違いだったらすみません）

 

ただですね、当院の院内採用に温シップはありません。正確にはちょっと前まではＭＳ温シップがあったのですが使用歴がほぼないということで在庫担当主導で採用を切ってくれました（院外はあるようです）

 

というか院内のシップ、モーラスパップとモーラステープの２択しかありませんからね、潔いでしょ？(笑)

 

うちの病院、整形外科もしっかりあって他科に比べ、手術件数もダントツで多く、発言権もあると思うんですが先生たちから文句はないですね。

 

うちの病院の先生に限ってのことかも知れませんがシップの温、冷は使い分けてはないです。

 

皆さんの病院ではシップを温、冷で使い分けてらっしゃいますか？良かったら教えてください。

 

 



体力低下を痛感する今日この頃

　こんにちは。体力低下を感じずにはいられない35歳のあいそなしです。

体力が落ちてるなっていうのはまえから気付いてたんですが最近如実だなと思った出来事があるので聞いてください。


この前、全力で走ったら50m8.89だったんですよ（嫁記録）

おっそ！！

一番速かった高校時代から1秒も遅くなってるじゃねーか！

そりゃね、10kgも太りゃそりゃ遅くなるさ。

小学校から高校まで野球、社会人から8年格闘技やってたゴリゴリアウトドアだったので健康にはそこまで心配してなかった（元々、太りやすい体質ではありましたが）んですがこの前の検診で血圧140だったんですよね（笑）

いや、落ち着いてもう一回測ったら下がってるだろと思ったそこの貴方！！

もう一回測ったら134/81

検診センターの方がもう一回測ります？

って聞いてきてくれたんですが

もうね、2回測って高いからね、いいですって言いましたよ。

で、結果、受診勧告でした（笑）

35歳なのになー。

私は性器ではありません

 今週の病棟業務であった話をします。

 

その患者さんは肺炎で入院してきたおばあちゃんなんですが重度の認知症があり精神科にもかかっているような患者さんです。

 

初回の指導は先週、相方の薬剤師がしてくれてたので肺炎に対して処方された抗菌薬が効いてるのかを確認するかと思いました。まずカルテで最近のバイタル、採血結果、喀痰培養の結果、レントゲン（←なんとなくですが）を確認しておばあちゃんの元に行きました。

 

訪室時おばあちゃんは寝ていましたが声かけにすぐに開眼。第一声に

「ちん〇！！」

そのあとも「ちん〇！！、ちん〇！！」と叫んでいました。

 

カルテで会話は難しいだろうなと思っていましたがここまでとは。

 

てか、俺はちん〇じゃない！！

 

いや、付属はしているけども！！

 

そしたら隣の患者さんのおむつ交換していた年配の看護師さんが笑いながら男性スタッフにはちん〇って言うんだよって教えてくれました。（男性看護師さんやリハビリの先生、はてには主治医（うちの副院長です（笑））にも言ってるそうな）

 

（余談ですが看護師さんってちんち〇とかうん〇とか普通に言いますよね。排泄ケアとかもするからですかね）

 

あとできいた話ですがこのおばあちゃんの元々の職業は小学校の先生だったそうです。

先生でもやっぱり認知症とかになるとこうなっちゃうのかな。

 

自分はならないように気をつけないと。

 

ちなみに喀痰培養からは有意菌は生えていなかったものの酸素もＯＦＦできていて解熱。採血結果も改善傾向。ごはんも食べているし、大声でちん〇って叫べるぐらいですからね。抗生剤は有効と判断しました（笑）

S-1隔日投与されてる患者さんの経過

　前々回のブログに書いたS-1を連日投与（4週服用2週休薬）から隔日投与に変更になった患者さんの経過ですが変更して4日目の採血では血小板が6万とほんのり上がっていました（というより横ばい？）

同時にヘモグロビンも７前半まで下がり輸血が始まりました。

また、前からあった食欲不振が強くなりご飯もお粥を数口ぐらいしか食べられなくなり末梢からビーフリードなどの点滴も始まりました。

さすがにS-1休薬だろうと思って先生に相談に行ったら

んー、まぁ、継続ですかねー

と

マジかよ！



参考書で胃癌におけるS-1は予後がだいぶ変わってくるのでなるべく減量・休薬は控えるって書いてありましたけどこんな状態でも継続したほうがいいんですかね？

そもそも８０代のおばあちゃんに予後とか言ってる状況なのかなと思ってしまいます。

抗がん剤に詳しい後輩にきいてみたらこの状況だったらふつうは休薬ですと。
そうだよね、おじさんの考え間違ってないよね？（笑）


この抗がん剤処方されている先生、谷原章介みたいな顔をしていて話っぷりとかも穏やかなんですがこんな状況でも抗がん剤続けるってドSなのかな？

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（この顔でドSだとサイコパスを連想してしまいますよね？（笑））


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S-1療法で隔日投与ってあり？

　今日は胃がんでS-1療法をしている患者さんの血小板が5万にまで下がってました。

てっきり休薬になるんだろうと先生にプレート5万まで下がってます、一旦、休薬しときますか？って聞いたら

あっ、本当？うーん、一日おきに内服にしよっかー

と。

え、休薬しなくていいの？

かじった程度の知識で申し訳ないのですがS-1療法隔日投与って聞いたことないです。

でもよく勉強されてる先生なのでなにかエビデンスがあるのかな？

知ってる方いらっしゃったら教えて下さい



TS-1を減量した

　今日は大腸がんでSOX療法をしてる患者さんを受け持ちました。

癌は初学者以下の私ですが患者さんの腎機能が低下していることに気づき一段階減量が必要だと考えました。

多分、疑義かけてもそのままでいいよと言われるかと思いましたが拍子抜けするぐらいあっさりそうだね、減量しようかと言ってくれました。

言って良かったです。

抗癌剤しなければ良かったかも？

　今日は胃癌でサイラムザ+タキソールをした患者さんが亡くなりました。

ケモをして8日目で好中球が100台にまで低下→肺炎+口腔内カンジダ→心不全→お亡くなりになる

先生は心不全になった原因不明って言ってだけど私はケモが原因じゃないかと。

それまでピンピンして廊下も歩いてたのにケモして1週間ちょっとで亡くなってしまいました。

完全、結果論ですがケモしなければもっと長生きできたんじゃないか？&やっぱりケモ領域は好きになれない（緩和ケアはわりかし興味ありますが）なと思った今日、この頃。

ひっちゃかめっちゃか

　今日はひどい一日でした。

 

・サイラムザ＋タキソールをしていた患者さんの好中球が１００台&３８℃台の発熱&血清K：６台&BNP４桁

・心室性頻拍でDC&アンカロン投与の患者さん

・代謝性アシドーシスの患者さん

・患者さん同士で喧嘩

 

今日の病棟はひっちゃかめっちゃか（笑


最近、出荷調整多すぎない？（笑）

　タイトルにある通りなんですが最近、やたら出荷調整で薬が入庫しづらい状況になっています。

 

カロナールはコロナの影響で生産量が処方量に追いつかなくなって出荷調整になっているんだろうなと納得できるんです。

 

ただね、タケプロンとかメバロチンとか上げの句の果てには抗がん剤のアブラキサンも出荷調整ってわけわからん（笑）

 

調剤薬局から出荷調整で在庫ないです、他の薬に替えてくださいって電話をいただくのですがそれを先生に言うと絶対、「なんで？」と理由を聞かれます。

 

まぁそりゃそうですよね。

 

そして聞いてる薬剤師も理由把握してないっていう（笑）（少なくとも私は先生を説得できるほどの理由知りません）

 

先生からしたら分けわからん理由で薬変更して副作用やアレルギー出たらたまらんですもん。

 

で、また腹が立つのが近隣のある調剤薬局１つからなんですがタケプロンないので他のPPIに替えてくれって言われるんですよ。

 

近隣の薬局にもきいても在庫ないってそこの調剤薬局の先生はおっしゃるんです。

 

（いや、他の調剤薬局からは問合せないんですが‥）

 

多分、調剤薬局の在庫の関係で他のメーカーのタケプロンのGEを入荷するのも嫌なんだろうなって思ってしまいます。

 

逆に在庫がある代替薬なんですかと試しに聞いたらどもるんですよ。

 

いや、考えてから連絡、頂戴よとせっかちで不愛想な私は思ってしまうんです。

 

すいません、ただの愚痴です。

 

 

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（個人的には病院にかかっていただいて先生から処方してもらったほうが良いのかなと思います。なぜなら病院にかかることでコロナワクチンによる副反応がどれぐらいの頻度で出るのか先生たちや製薬会社がより詳細に把握できるからです。
まだ、ワクチンが出来て時間が経っておらず未知数な部分もあります。これからより詳細なデータが集まって世界中の人が有効かつ安全にワクチンが接種できるようになればいいなーと思います）

 

 


 

 

うちもコロナ見る病院になってしもうた

 タイトルにある通り最近まで当院はコロナ受け入れ病院ではなかったのですが軽症～中等症のコロナ患者さんを受け入れる病院になってしまいました。

 

ひとつの病棟をつぶしてコロナ病棟にし、そこで酸素投与や抗体カクテル療法（ロナプリーブ）、ステロイド、ヘパリンカルシウムの投与などを行います。

 

ただ、思うのがうちの病院で大丈夫なのかと心の底から思います。

 

職員の中には上層部が補助金目的で始めただけじゃないか（そうじゃないと信じたいです）との憶測もありただただ、心配です。

 

 

でも今の状況だと遅かれ早かれうちみたいな中小規模の病院もコロナ病棟をもつようになるんだろうな。

 

クラスターが起こらなきゃいいけど

ついにうちにもコロナ患者さんが入院してきた

　こんにちは。

コロナ受け入れ病院ではない（コロナが流行りだしてから陰圧室を2部屋作りました）当院にもついにコロナ患者さんが入院してきました。

一応、専門病院に転院するまでのつなぎらしいですがなんやかんや1週間は入院してます。

中々、転院先が見つからないようです。

治療としては酸素投与&リンデロン（ガイドラインではデカドロンが推奨されてるようですが）6mg、ヘパリンCa　1A✕2　皮下注をされてます。

私自身、コロナにかかってメンタルがだいぶ落ちた経緯があるのでこの患者さんには早く良くなって欲しいものです。

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最近は報道の影響でアセトアミノフェン（＝カロナール）が入手しづらいみたいですね。 アセトアミノフェンが一番安全ではあります（腎機能が悪い方や喘息のある患者さん、妊婦さん、消化性潰瘍の方にも比較的使用しやすいです）がロキソプロフェンやイブプロフェンといったＮＳＩＡＤｓもアスピリン喘息や腎機能障害がない、成分にアレルギーがない方、妊娠している可能性がない方、消化性潰瘍がない方にはむしろＮＳＡＩＤｓのほうがアセトアミノフェンよりも解熱や鎮痛効果は高いので良いのではないかと思います。 厚労省もＮＳＡＩＤｓ（ロキソプロフェンやイブプロフェンなどのグループ名）の使用を承認しています。また、コロナが流行り始めた初期にＷＨＯからイブプロフェンを飲むとコロナが悪化するので飲むのを控えるようにと発表がありましたが根拠とする理由が曖昧だったり、症例数がとても少なかったこともありそのあと発表を撤回して研究中と文言を変更しています。 なので腎機能が悪い、喘息がある、今までに薬でアレルギーが出た、妊娠中、消化性潰瘍になったことがあるといった方でない限りロキソプロフェンやイブプロフェンといったアセトアミノフェンではない解熱鎮痛剤でも問題ないのではないかと個人的には思います