心房細動を勉強した１２～レートコントロールとリズムコントロールの時期～

【心房細動の自然経過】

・発作性心房細動から持続性心房細動への移行は年５％程度

・抗不整脈薬は次第に薬剤抵抗性になる

・心房細動が持続しているにも関わらず漫然と抗不整脈薬を継続するこことは避ける

Ｐ.160

上記の図のようにレートコントロールはすべての時期に推奨されているようですがリズムコントロールが推奨される時期ってそこそこあるなと思いました。

心房細動を勉強した11

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【心房細動の再発予防フローチャート】

不整脈ガイドライン2020　Ｐ.74

心房細動を勉強した10

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【心房細動に対する除細動施行のフローチャート】

・適切な抗血栓対策：48 時間以内の発症を確認できない症例では，経食道エコーで心内血栓を否定するか，3 週間以上の適切かつ十分な抗凝固療法を行う．

・器質的心疾患：肥大心，不全心，虚血心

・心拍数調節を行うタイミング：血行動態が破綻しなくとも症候性の頻拍をきたしている症例では，適切な心拍数調節を併用する．
 

心房細動を勉強した⑨~リズムコントロールの使い分け～

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【リズムコントロール薬の使い分け】

サンリズム

純粋なＮａチャネル遮断薬

腎排泄であるため慢性腎臓病患者では使用注意

シベノール、リスモダン

抗コリン作用（特にリスモダンは顕著）があるため尿閉・口渇などに注意

プロノン

肝代謝がメインであるため腎機能低下例にもある程度使用可能である

用量との関係で３００ｍｇと４５０ｍｇでは血中濃度が全く異なる

タンボコール

抗不整脈作用が強い

pill in the pocketとしてサンリズムで停止しなくなった場合にも効果的であることが多い

ベプリコール

マルチチャネル遮断薬（Ｎａ、Ｋ、、Ｃａチャネル遮断）

除細動効果が高い

（↑Ｊ-ＢＡＦ試験　持続性心房細動に対して１００ｍｇ/日で３７.５％、２００ｍｇ/日で６９％の除細動効果を３カ月後に認めた）

副作用にＱＴ延長がある

使う場合は若年で腎機能が良好な場合以外は１００ｍｇ/日までの使用が無難

１剤内服中でも発作の頻度が高くなった場合：ベプリコール＋アスペノン

（↑他のⅠｃ群でも併用効果はあるがこの組み合わせで奏功することが多い）

（↑併用する場合はＱＲＳ延長やＱＴ延長がないかモニタリングする）

Ｐ.165

【抗血小板薬と抗凝固薬】

抗血小板薬：心筋梗塞・アテローム性脳梗塞などの動脈血栓症に有効

抗凝固薬：心原性脳塞栓症などの静脈血栓症に有効

・ＪＡＳＴ試験：非弁膜症性心房細動（NVAF）患者においてaspirin 150-200mg/日投与は脳卒中予防に対して有効でなく，安全性も認められなかった。

Ｐ.167

心房細動を勉強した⑧

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【持続性心房細動にリズムコントロール薬を使う状況】

・洞調律維持によるreverese remodelingを期待して比較的心房細動の持続期間が短く（２年以内程度）、左房径の小さい患者や労作時の息切れなどの有症候性に対して数か月間リズムコントロール薬を使うことがある。

（reverese remodeling：心不全治療により心筋リモデリングが抑えられ、心機能の改善と左室容積の縮小が得られること）

・洞調律化が困難な場合はレートコントロールに移行する

・心機能低下例＋心不全既往に対してリズムコントロールする場合はアンカロンしかない

・心機能低下例＋心不全既往に対してリズムコントロールする場合は虚血・非虚血に関わらず十分量のβ遮断薬とＲＡＳ阻害薬で心不全の至適薬物療法を行っておく（不整脈器質となる心筋障害の進行を抑制しておくため）

Ｐ.165

　今日は週末で疲れました。発注とか分けわからん！！

心房細動を勉強した⑦～抗不整脈薬の頓服～

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【pill in the pocketについて】

・発作性心房細動で徐々に発作時間が長くなる場合で発作が起きた際に抗不整脈を頓服する

・pill in the pocketの薬剤はＩｃ群の抗不整脈薬であればどの薬剤でもよい

・腎機能が正常であれば十分量の投与が望ましい

・腎機能が正常であればサンリズム １００ｍｇ/回、タンボコール １００ｍｇ/回

（初回投与時には忍容性チェックのため５０ｍｇ/回とするか院内で服用させて経過観察することが安全）

・発作の回数が数回/月～数回/週と頻度が多くなった時点で定期内服を検討する

・「他剤が無効になった発作性心房細動」or「他剤が無効になった持続性心房細動になって間もなく」であればベプリコールへの変更で洞調律を維持できることが多い。

Ｐ.164

　当院ではよくサンリズムとワソランが一緒に頓服で処方されます。

実際、どれぐらいの時間で自覚症状は治まるんだろう？

分かる方やなんとなくで分かる方いらっしゃったら教えてください。

心房細動を勉強した⑥

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【リズムコントロール薬（＝Na遮断薬）使用の注意点】

①陰性変力作用があるため心機能低下例には使わない

②持続性心房細動に対して惰性的に使用しない

③１剤が抵抗性になれば他剤に変えても劇的な効果はない

Ｐ.164

【リズムコントロールとレートコントロール】

・リズムコントロールもレートコントロールも治療効果は同等

・ＱＯＬに関しては発作性の場合はリズムコントロールが優位、持続性ではリズムコントロールもレートコントロールも変わらない

Ｐ.164

　発作性も持続性もリズムコントロールのほうがＱＯＬ良いと思っていたので意外でした。今日も勉強になりました。