今朝、いつものように寝ている１歳１０か月の娘の脇に体温計を差し込んで体温を測っていたら３９℃。
相方と相談し、私が仕事を休み娘を病院へ。
相方より保育園の地域（というより日本全体で）でＲＳが流行っているからＲＳじゃないかどうか聞いてきてと言われ受診。
先生からは熱だけで咳はそこまで出てないんですね。そうなるとＲＳって感じじゃないけどなー。私が「保育園の先生からＲＳ流行っているからＲＳじゃないかどうかだけでも聞いてきてと言われまた」と伝えたところ、３９℃もあるってのも気になりますし、念のため検査やりますかと。
ＲＳの検査って鼻の中に綿棒を突っ込んで検体を採取して検査するのですが
まぁ、めっちゃ泣くですよ、娘が。
そりゃ、知らないおじさんが急に鼻の穴に綿棒を突っ込まれるわけですからそりゃ怖い
少し待つと検査結果を伝えられました。
ＲＳ陽性です
先生からは保育園に連絡しておいてくださいと。
処方内容はアスベリン、ムコダイン、ムコソルバン、オノン、メプチン、カロナール、アンヒバでした。
今日はヨーグルトに混ぜて薬飲ませたけど明日はどうかなー。
今日はアクチベーション・シンドロームについて書いていきます。
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【アクチベーション・シンドローム（賦活症候群）とは？】
・抗うつ薬の服用開始（多くは２週間以内）や増量に伴って起こる
・不安、焦燥（イライラ、ソワソワ）、パニック発作、不眠、易刺激性、敵意、衝動性、アカシジア、軽躁・躁状態といった症状が出現することがあり、これらの症状の総称をアクチベーション・シンドロームと呼ぶ
・アクチベーション・シンドロームは一過性である
アカシジア：身体がソワソワ・ムズムズしてじっとしていられない状態
軽躁・躁状態：普段より動きすぎたり、しゃべり過ぎる、怒りっぽくなる
Ｐ.29
【アクチベーション・シンドロームの対応】
・抗うつ薬が増量されたときに症状がでた患者：前の用量に戻す
・必要に応じて抗不安薬の頓服、気分安定薬や抗精神病薬の追加投与
Ｐ.29
（感想&その他）
アクチベーション・シンドロームって私はあまりなじみのない言葉でして。
今まで精神科から薬をもらって飲んでる入院患者さんをそこそこみたことがあるのですがあっ、これアクチベーション・シンドロームかなと思った患者さんはみたことないですね。
私が気づいてないだけで精神科の専門薬剤師さんは患者さんをみるとピンとくるような症状なんでしょうか？
今日は抗うつ薬を飲んでる患者さんや非精神科の先生から時々きかれる離脱症状について書いていきます。
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【抗うつ薬の投与終了・切り替え】
・ＳＳＲＩ、三環系抗うつ薬などの減薬・減量・中止は緩徐に行う
・漸減が原則
・減薬中に抑うつ症状が悪化した場合には減薬前の用量にいったん戻す
・ＷＦＳＢＰでは３カ月以上、ＮＩＣＥでは４週間以上かけて減薬するとされている
Ｐ.28
・中断前の服薬期間が最低でも８週間と長い
・３～８日の断薬期間でも退薬症候群が起こる
・離脱症状発症までの平均日数：減量・中止してから２日後あたりで出現
Ｐ.28、29
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消化器症状 |
吐き気/嘔吐 |
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全身症状 |
倦怠感、頭痛、発汗、筋肉痛などのインフルエンザ様症状 |
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精神症状 |
不安、焦燥、筋緊張、神経過敏、抑うつ、イライラ感 |
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不眠、悪夢 |
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運動障害 |
不安定歩行、口や舌の異常運動、アカシジア |
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その他 |
めまい（クラクラする）、異常知覚（ヒリヒリ感、焼けるような、電気でビリビリした感じ） |
Ｐ.28
（感想&その他）
誤嚥性肺炎で入院されると基本、精神科の薬含めて内服薬をすべて休薬することが当院では多いのですが精神科の薬を一気に休薬しても離脱症状が起こったとかで困ったことって正直あんまりないです。（過去に一人だけすべて休薬になった患者さんが精神科の薬を飲ませろ！飲ませないとここから飛び降りると叫んでた患者さんがいました）
当院では高齢者の方が多くあまり離脱症状を起こしたり、起こしてても訴えることが困難だからかなーと勝手に思っています。
今日はうつ病患者さんの不眠と治療薬について書いていきます。
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・うつ病患者は中途覚醒や早朝覚醒の症状が出ることが多い（＝「ぐっすり眠れなくてつらい」と訴えることが多い）
Ｐ.32
・抗うつ薬＋ＢＺ系抗不安薬：不安がかなり強いうつ病患者に使用される
・抗うつ薬＋ＢＺ系睡眠薬：不眠を訴えるうつ病患者に使用される
Ｐ.27
・実際は不安や不眠の強い訴えがない場合でも治療開始時からＢＺ系抗不安・睡眠薬が処方されることが多い。
・抗うつ薬は服用してから効果が現れ始めるまでに少なくとも２週間程度かかる
・薬の効果が実感できないのに副作用が強く出てしまうと患者が服用をやめてしまう原因になりかねない
・抗うつ薬の開始期にＢＺ系抗不安薬を併用する→不安や不眠を急速に改善＝抗うつ薬の効果が現れるまでの期間を乗り切りやすくなる
・抗うつ薬を単剤で投与するよりＢＺ系抗不安薬を併用した方が脱落率が低くなる
・８週目頃になると抗うつ薬の単独投与とＢＺ系抗不安薬併用投与の差はなくなる
（＝ＢＺ系抗不安薬には過鎮静や認知障害、大量服用による死亡リスクもあるため漫然投与は好ましくない）
Ｐ.27
今日は抗うつ薬の増強療法の併用薬の１つ、甲状腺ホルモンについて書いていきます。
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【甲状腺ホルモンを併用する増強療法】
・三環系抗うつ薬＋チロナミン（甲状腺ホルモンＴ3製剤）、三環系抗うつ薬＋チラーヂン（甲状腺ホルモンＴ4製剤）
・日本では適応外の使用。実臨床ではこの併用療法はあまり見ない。
Ｐ.26
（感想&その他）
精神科でチラーヂンなんて処方されないだろうと思っていたのですが最近、入院患者さんの持参薬にありました。
その患者さんは某有名大学病院の精神科に通っていた患者さんで今回、当院には心不全、肺炎で入院されました。
診療情報提供書によると精神科の疾患としてはアルツハイマー型認知症とうつ病だけで甲状腺系の疾患の記載はなかったです。
精神科で処方された薬です↓
チラーヂンＳ２５μｇ １錠/１×Ｍ
アリセプト５ｍｇ １錠/１×Ｍ
ルボックス７５ｍｇ １錠/１×Ａ
セロクエル細粒 ２０ｍｇ/１×ｖｄｓ
デパケン細粒 ２５０ｍｇ/１×ｖｄｓ
リスパダール０.５ｍｇ １錠/１×Ａ
チラーヂンと併用されているのが三環系抗うつ薬ではないＳＳＲＩのルボックスですが多分、抗うつ薬の増強療法としてチラーヂンが併用されているんだろうなーとこの本を読んで感じました。（セロクエルやリスパダールも増強療法？もしくは認知症の不安？や不穏に対しての処方なのかなと考えました）
今日は抗うつ薬にドグマチールが併用されている場合の処方意図について書いていきます。
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【ドグマチールについて】
添付文書より↓
・統合失調：３００～６００ｍｇ/日 MAX：１２００ｍｇ/日
・うつ病・うつ状態：１５０～３００ｍｇ/日 MAX：６００ｍｇ/日
・胃・十二指腸潰瘍：１５０ｍｇ/日
（↑ドグマチールは胃の働き循環運動（胃粘膜の血流）を改善→消化器症状、吐き気を抑える→食欲を増進する）
Ｐ.35
・統合失調症は３００～６００ｍｇ/日、 MAX：１２００ｍｇ/日なのでドグマチール１５０ｍｇ/日の場合は統合失調症とは考えにくい
・１５０ｍｇ/日なので抗うつ作用を期待しての処方とも考えられるが抗うつ薬が併用されているので単純にドグマチールが抗うつ作用を期待してというわけでもない。
→ドグマチールは単純に抗うつ薬として処方されたものではなく「食欲不振の改善」に処方されている
→「食欲がない」と訴えるうつ患者にドグマチールはよく処方される
Ｐ.35
【抗うつ薬＋レスリン、ドグマチール、制吐剤が処方される理由】
・ＳＳＲＩ、ＳＮＲＩ、NaSSAの初回投与からレスリン、ドグマチール、制吐剤（プリンペラン、ナウゼリン）を併用することがある
・抗うつ薬の投与初期に起こりやすい強い吐き気などの副作用（多くは２週間ほどで治ることが多い）対策としてレスリン、ドグマチール、制吐剤（プリンペラン、ナウゼリン）を併用する
・ドグマチールやレスリンは抗うつ薬の服用開始初期に併用する理由として①抗うつ効果と②消化器症状の改善効果を期待して処方される
Ｐ.36
・ジェイゾロフト、ドグマチールともにＱＴ延長の副作用があり、併用することでＱＴ延長リスクが高まる
・ＱＴ延長の兆候：「めまい」、「ふらつき」、「立ち眩み」、「動悸」
Ｐ.36
(感想&その他）
精神科のない当院でも時々、先生が思い立ったかのようにメンタルっぽい患者さん（メンタルの既往歴はない）の食欲不振にドグマチールを処方することがあります。ただ、個人的にはあまり効果を実感したことはないです。
今日は抗うつ薬の増強療法の併用薬の１つ、NaSSA、四環系抗うつ薬について書いていきます。
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【リフレックス（NaSSA）、テトラミド（四環系抗うつ薬）を併用する増強療法】
・抗うつ薬＋リフレックス、抗うつ薬＋テトラミド（←抗うつ薬同士の併用）
（↑この２剤併用療法の例は抗うつ薬＋リーマスの併用療法の推奨度を上回る）
・非精神病性でそれほど重症ではないうつ病に対してリフレックスを処方する医師が多い
・リフレックスは強い眠気が出やすく、うまく利用すれば睡眠の質も改善できる可能性がある
・リフレックスはＱＴ延長がある患者には慎重投与
（「めまい」、「ふらつき」、「立ちくらみ」、「動悸」が出たら注意）
Ｐ.26、43
【レスリンが寝る前に処方される理由】
・レスリンは抗うつ薬だが鎮静作用が強くうつ病の有無関係なく寝る前に内服することで不眠症治療薬となる
→患者の中には「抗うつ薬は落ち込んだ気分を改善するのだから寝る前に飲んだら気分が盛り上がってもっと眠れなくなるのではないか？」と考え、自己中断してしまう可能性があるので寝る前のレスリンは眠くなる作用があることをしっかり伝える
Ｐ.33
（感想&その他）
レスリンを眠剤として使うって他の本とかガイドラインにも書いてありますがやっぱりBZ系の睡眠剤のほうが眠っていただける印象です。
個人的な印象ですけど。
今日は抗うつ薬の増強療法の併用薬の１つ、非定型精神病薬について書いていきます。
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【非定型抗精神病薬を併用する増強療法】
・非定型抗精神病薬の併用は増強療法の中で最も推奨される
・適応外だがセロクエル、ジプレキサ、リスパダールなども増強療法として抗うつ薬と併用されることがある
・精神病うつ病に対しては抗うつ薬と抗精神病薬の併用が有効とされている
・精神病性うつ病の重症例では他の抗うつ薬へのスイッチングを経ずに抗うつ薬に抗精神病薬を併用することが多い
・自殺念慮が強い精神病性うつ病に対して抗うつ薬＋非定型精神病薬、自殺予防としてリーマスが併用される
Ｐ.26、43、47、50、51
・非定型抗精神病薬の１つ
・日本で唯一、「治療抵抗性のうつ病」に適応があるのはエビリファイのみ
初期量：３ｍｇ/日
維持量：最大１５ｍｇ/日（実臨床では３～６ｍｇ/日で使用されることが多い
（統合失調症の用量（６～２４ｍｇ/日）に比べるとかなり少ない）
・アカシジア以外の錐体外路症状の発現頻度は低いが、アカシジアの出現頻度は高いので注意
→「足や体がソワソワ、ムズムズする感じがないか？」確認する
Ｐ.13、51
・適応外だが抗うつ薬の増強療法に使用されることがある
・セロクエルはパーキンソンニズム、アカシジア、遅発性ジスキネジアなどが出にくい
・鎮静作用が強く、自殺念慮が強い患者を落ち着かせる効果もある
Ｐ.54
【ヒルナミンが寝る前に処方される理由】
・定型抗精神病薬
・ヒルナミンは強力な鎮静作用、催眠作用をもつ
・添付文書の記載量より少量（５ｍｇ/日）を寝る前に内服することで抗うつ効果のほかに催眠効果が得られる
Ｐ.47
（感想&その他）
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今日は抗うつ薬の増強療法の併用薬の１つ、リーマスについて書いていきます。
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【気分安定薬を併用する増強療法】
・リーマスは適応外で抗うつ効果の増強療法で使用されることがある
・リーマスの追加投与により数週間以内に症状の改善がみられることがある（有効率：３０～５０％）
・自殺予防の効果が報告されており、希死念慮が強い患者に使用されることが多い
Ｐ.26、43、47
躁病、躁鬱病の躁状態の用量よりも少ないことが多く、３００ｍｇ/日ほどのことが多い
初期量：４００～６００ｍｇ/日
最大量：１２００ｍｇ/日（実際には６００ｍｇ/日程度で処方されることが多い）
（用量から増強療法なのかそう状態に対する処方なの推測できることがあるので用量よく確認する）
【リーマスの副作用】
・血中のリチウム濃度が上昇する→リチウム中毒により意識障害などが起こるリスクがある
（「吐き気」「食欲不振」「震え」「歩きにくい」といった症状が出るようならリチウム中毒を想起する）
・リチウムの血中濃度が急激に高まる要因
脱水症状（夏季の熱中症、冬季のウィルス感染症などによる下痢症状などによる）によりリチウム血中濃度が急激にたまる
ＮＳＡＩＤｓを服用→腎機能が低下→腎臓からのリチウム排泄が滞り、血中濃度が上昇する
Ｐ.26、43、47
今日はいつもの本で抗うつ薬の増強療法とスイッチングについて書いていきます。
恥ずかしながら私はこれまで増強療法とかスイッチングって言葉知りませんでした。
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【第一選択薬が無効の場合（スイッチング、増強療法）】
・まずは第一選択薬を単剤で十分量、十分な期間投与して効果を評価する
・効果が十分に得られない場合や効き目が弱くなってきた場合は別のＳＳＲＩ、ＳＮＲＩ、NaSSA、三環系・四環系抗うつ薬の単剤投与にスイッチングする
・カテゴリー間のスイッチングのみならず同じカテゴリー間（例：ＳＳＲＩ→別のＳＳＲＩ）のスイッチングでも治療効果が得られることがある
・抗うつ薬単剤の有効率：６０～７０％、色々スイッチングしても単剤では反応が見られない治療抵抗性うつ病が１０％程度ある
・治療抵抗性うつ病には「増強療法」が試みられることがある。
Ｐ.25
【パキシル（ＳＳＲＩ）→サインバルタ（ＳＮＲＩ）への切り替える意義と方法】
・臨床的に明確なエビデンスがあるとはいえないがＳＮＲＩのノルアドレナリン再取り込み阻害作用からＳＳＲＩよりもＳＮＲＩのほうが「意欲低下の改善」には有効と考える専門家がいる
・パキシル５～７日ごとに１０ｍｇ/日のベースで減量&サインバルタ少量から開始→パキシルの減量に合わせサインバルタ増量→中止時のパキシルの最終用量は通常５～１０ｍｇ/日
（離脱症状が出たら一旦、パキシルを以前の用量に戻す→症状が安定してから再度、さらにゆっくりと時間をかけて漸減する）
Ｐ.39
（感想&その他）
今日、ＩＨをつけようとしたら相方からまだ乾いてないと思うからまだ待とうといわれました。早くつくんだかつかないんだかはっきりさせたいです！！< /p>
今日は抗うつ薬の種類や特徴について書いていきます。
【抗うつ薬の特徴】
三環系抗うつ薬
・様々な受容体に対して阻害作用をもち、強力な抗うつ効果を発揮。
・うつ病に対する改善率は７０～８０％と高い
・抗コリン、抗α1、キニジン様作用などが強くＱＯＬに影響する副作用が出やすい。
・末梢性抗コリン作用→口渇、かすみ目、便秘、排尿障害、頻脈
・中枢性抗コリン作用→記銘力障害、せん妄など
・抗コリン作用＋α１受容体遮断作用→立ちくらみ、洞性頻脈、上室性頻脈、脚ブロック、ＰＱ、ＱＲＳ、ＱＴ延長、ＳＴおよびＴ波の変化など
・悪性症候群の副作用あり
・過量服薬で致死的になり得る。
・大量服用時に致死的な不整脈を生じる可能性がある
・イミプラミン換算２０００ｍｇ以上で昏睡、けいれん、心毒性により致死的となる
四環系抗うつ薬
・ややマイルドな抗うつ効果。
・催眠効果に優れた薬剤もある。
・三環系抗うつ薬に比べると抗コリン、抗α1、キニジン様作用が出にくい。
・三環系抗うつ薬と比較すると効果が弱い
・眠気が出やすい
ＳＳＲＩ
・セロトニンを選択的に再取り込み阻害→マイルドな抗うつ効果を発揮
・抗コリン、抗α1作用は弱い
・強迫、衝動、過食にも効果
・特に投与初期に嘔気、下痢、性機能障害などの副作用が出やすい
・相互作用が起こりやすいので併用に注意
・若年者への投与は慎重に
ＳＮＲＩ
・セロトニンとノルアドレナリンの再取り込み阻害→マイルドな抗うつ効果を発揮
・抗コリン、抗α１作用は弱い
・意欲の改善に効果が高い
・血圧上昇、頻脈、頭痛、尿閉などの副作用が出ることがある
・循環器疾患の患者に投与する際は注意
NaSSA
・ノルアドレナリン→セロトニンの順に神経伝達を増強→マイルドな抗うつ効果を発揮
・５-ＨＴ2、５-ＨＴ３受容体を遮断→５ＨＴ1Ａ受容体を選択的に活性化
・意欲の改善効果
・鎮静、体重増加の副作用が出ることがある
・心疾患、ＱＴ延長の患者には慎重に投与
・衝動性の高い併存障害に注意
（感想&その他）
昨日書いたIHが死んだと書きました。
今日はもう少し詳しく書きます。
相方が煮出したお茶をIH（うちのキッチン、スペース激狭なんです、すいません）の上に置いて冷めるのを待っていたらしいのですがそのお茶を盛大に相方がこぼしまして。
その瞬間、ブレーカーが落ちて娘はギャン泣きだったそうです。
そこからIHがうんともすんともいかなかったんです。
電力会社の方に見てもらったら可能性は低いけど乾いたら直る可能性があるとのことでした。
直らなかったら買い替え&設置費用で１４万らしいです。
絶対直れ！！（厳命）
今日はうつ病の治療について勉強したので書いていきます。
【抗うつ薬の共通点】
・脳内でノルアドレナリン、セロトニンあるいは両方の濃度を高める作用をほとんどの抗うつ薬に共通している
Ｐ.21
【軽症うつ病の薬物療法】
・第一選択薬：SSRI、SNRI、NaSSAのどれか１剤
（↑抗コリン作用や循環器系への副作用が出にくく、忍容性が高いのが特徴）
・原則として複数の抗うつ薬の同時投与はしない
・抗うつ薬＋ドグマチール（←抗精神病薬として）、抗うつ薬＋ソラナックス、デパス（←抗うつ作用をもつＢＺ系）と併用することもある
Ｐ.22
【中等症うつ病の薬物療法】
・第一選択薬：SSRI、SNRI、NaSSAのどれか１剤
（状態によっては初回から三環系抗うつ薬が使われることもあり）
Ｐ.23
【重症うつ病の薬物療法】
・第一選択薬：SSRI、SNRI、NaSSA、三環系・四環系抗うつ薬
（入院治療の場合、初めから三環系抗うつ薬が用いられることも多い）
・不安感や不眠、焦燥感などの症状が強い場合には抗不安薬や睡眠薬、抗精神病薬が抗うつ薬に併用される
・難治性うつ病：抗うつ効果の増強療法を行うことがある
抗うつ効果の増強療法：抗うつ薬＋気分安定薬、抗うつ薬＋抗精神病薬、抗うつ薬＋別の抗うつ薬により抗うつ効果を増強する
Ｐ.21、23
今日は精神科のない当院にはあまり関係ないですが勉強のために買った本の中にうつ病のことが書いてあったので書いていきたいと思います。
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【うつ病とは？】
・うつ状態（抑うつ状態）：一般的に気持ちが落ち込んでいる状態
・大うつ病性障害（うつ病）はうつ状態を中心に「興味・睡眠・食欲・性欲などの欲求が鈍る状態」、「注意の持続ができない、歪曲した考え方を持つ、希死念慮などで集中力・認知力に障害が及ぶ場合」、「自殺など衝動性のコントロールが困難になる場合」といった状況があり、生活に支障をきたしている状態。
Ｐ.21
【抗うつ薬の共通点】
・脳内でノルアドレナリン、セロトニンあるいは両方の濃度を高める作用をほとんどの抗うつ薬に共通している
Ｐ.21
【うつ病の予後と治療】
・７０％が寛解、３０％は慢性化、全体の１０％は治療抵抗性なる。
・寛解状態になっても８０％が再燃する
・再燃リスクを下げるため１回のうつ病エピソードが寛解した後も最低６カ月は薬物治療を継続することが重要
Ｐ.22
（感想&その他）
うつ病とうつ状態って違うんですね。精神科に馴染みのない私からしたらここすら分かってないです、すいません（笑）
勉強します。
話は変わりますが今日、うちのキッチンのIHが死んだみたいです。面倒だなー。
続きを書いていきます。
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【認知症の幻覚・妄想】
・少量の非定型抗精神病薬を用いる
・抑肝散が使用されることもある
Ｐ.180
【アリセプトについて】
・初回投与時から５ｍｇ/日で処方されていたら疑義照会
・再投与の場合、休薬期間が３週間以内であればアリセプトの血中濃度は０にならないことが臨床試験で確認されており、元の量で開始してよいとされている
・重大な副作用：ＱＴ延長、心室頻拍、心室細動、洞不全症候群、洞停止、高度徐脈、洞房ブロック、房室ブロック
Ｐ.183、187
【アリセプトが３ｍｇ/日で継続されることもある】
・３ｍｇ/日で消化器症状、嚥下困難などの症状が出た場合には３ｍｇ/日のまま継続されることがある
（↑アリセプトの重大な副作用として錐体外路症状が報告されており、パーキンソン症候群が現れたり、悪化させたりすることがある）
・錐体外路症状が改善しない、３ｍｇ/日ではアリセプトの効果が確認出来ない場合は他のＣｈＥ-Ｉのいずれかにスイッチ
Ｐ.184
アリセプト（←ＣＹＰ２Ｄ６で代謝される）とパキシル（←ＣＹＰ２Ｄ６阻害する）を併用する場合はアリセプトの血中濃度が上昇して錐体外路症状やＱＴ延長を引き起こす可能性があるので注意
Ｐ.168
（感想&その他）
本では「休薬期間が３週間以内であればアリセプトの血中濃度は０にならないことが臨床試験で確認されており、元の量で開始してよいとされている」とされていますが肺炎などで内服を３週間超えて休薬したのちに同じ量で再開してもいうほど困ったことは今のところないですね。
アリセプトに限ったことじゃないですが認知症の中核症状治療薬って効いてるのか効いてないのか判断つかないですよね(笑)
周辺症状治療薬みたいに効果が実感できるといいんですがねー。
今日は褥瘡がすごい患者さん（筋膜まで感染が到達していた）の培養結果が返ってきました。培養結果から抗菌薬を変更しましたがよくなるといいなー。
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